Basında ve internette yer alan histerektominin prevelansını tartışan makaleler arttıkça, alternatif prosedürlere yönelen kadınların sayısı artmaktadır.
Basında ve internette yer alan histerektominin prevelansını tartışan makaleler arttıkça, alternatif prosedürlere yönelen kadınların sayısı artmaktadır.
LEİOMYOMLAR BÖLÜM 12.1. Myomektomiye Minimal İnvaziv Yaklaşımlar Basında ve internette yer alan histerektominin prevelansını tartışan makaleler arttıkça, alternatif prosedürlere yönelen kadınların sayısı artmaktadır. Histerektominin prevelansını kınayan son dönemlerde yayınlanan bir New York Times makalesi belirtmektedir ki Amerika’da 60 yaşına ulaşan her üç kadından birinin uterusu alınmış olacaktır [1]. Karşılaştırılacak olunursa, İtalya’da bu oran altıda bir iken, Fransa’da 18 kadında birdir. Amerika’daki yıllık 600,000 histerektominin üçte biri leiomyomlar için yapılmıştır [2]. Belli etnik gruptakiler ve 40 yaşın üzerindeki kadınlarda bu rakam dramatik olarak artmaktadır. Afrikalı-Amerikalı kadınlarda histerektomilerin % 61,3’ü leiomyomlar için yapılmıştır ve 45-54 yaş arası kadınlarda ırk ayrımı gözetilmeden histerektomilerin %53’ü bu endikasyon için yapılmıştır. 36 yaşın üzerindeki %25’den fazla kadının %50’si semptomatik olan 1 yada daha fazla myomu olduğu tahmin edilmektedir [3]. Uterus leiomyomları (myomlar) myometriumdan kaynaklanan iyi huylu düz kas tümörleridir. Myomlar oldukça sık olmasına rağmen, etyolojileri hakkında çok az şey bilinmektedir. Monoklonaldirler- tek myometrial hücreden oluşurlar. Aynı hastada birden çok myomlarda farklı karyotipler bulunmuştur. Myometrial hücrelerin, klinik olarak fark edilebilir myomlara neyin enden olduğu da bilinmemektedir. Ancak myomlarda, çevreleyen myometriuma göre daha fazla östrojen reseptörü ve daha az östrojen değişimi vardır; yani hormonal faktörler kesinlikle rol oynamaktadır. Büyüme hormonunun ve diğer insulin benzeri büyüme faktörlerinin uyarısının yanında kromozomların tekrar düzenlenmesinin de tümörün başlamasında ve büyümesinde, payı olabileceği şeklinde görüşler vardır. Myomlar heterojendir; bazı kadınlarda tek myom varken, diğerlerinde birden fazla myomlar vardır. Myomlar subseröz, intramural, saplı yada submüköz olabilir. Endometrial kavite içindeki myomların yüzdelerine karşılık myometrium içindeki myomların yüzdelerine göre de farklı submüköz myom sınıflandırmaları vardır. Tedavi seçenekleri büyük oranda dikkatli bir myom sınıflandırmasına myomlara ve en çok sıkıntı veren semptomlara, gereken tedaviye dayanır. Çoğu myom semptom vermez ve uzmanın ilk öğrenmesi gereken ders; hasta asemptomatikse, hiçbir tedavi gerekmediğidir. Abdominal bir kitlenin varlığı hasta için önemli bir kaygı haline gelene kadar histerektomi veya myomektomi endikasyonu değildir. Ayrıca eski öğretilenlere göre adneksler yeterli incelenemediği için uterus 12 hafta gebelik cesametinden daha büyükse histerektomi gereklidir bilgisi ultrason (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MRI) gibi modern görüntüleme teknolojilerinin çağında artık doğru değildir. Myomu olan hastaların menometroraji, disparoni, pelvik basınç yada rahatsızlık hissi, idrar sıklığı, barsak yada sırt rahatsızlığı, infertilite yada tekrarlayan gebelik kayıpları ve büyük pelvik kitle gibi çeşitli semptomları olabilir [4]. Semptomlar hastanın yaşam tarzının yanı sıra myomun yeri, tipi ve büyüklüğüyle de sıklıkla ilişkilidir. Taslağı American College of Obstetrics and Gynecology’nin yayınlanmış kalite güvencesi kriter setleri ile belirlenen müdahale için kriterler;
Bimanuel pelvik ve rektal incelemenin yanında başlıca dayanak transabdominal ve transvajinal ultrason olmak üzere, çeşitli modaliteler myomların tanı ve sınıflandırmasında kullanılmaktadır. MRI, adneksial kitlelerden, saplı myomları ayırmanın yanı sıra daha doğru myom haritalaması için de kullanılmaktadır. Kaviteye bası yapan veya kavitenin bir parçası olan komponentin varlığını değerlendirmede; salin infüzyon sonografi, aynı zamanda histeroskopi de yararlı araçlardır. Histerosalfingografi myomlu infertil hastaları değerlendirmede yaralıdır çünkü tubal açıklık, yanında uterin kavitenin şekli ve büyüklüğü de değerlendirilebilir. Çocuk doğurmayı tamamlamış kadınlar için semptomatik leiomyomların tedavisi olguların büyük çoğunluğunda histerektomi olmuştur. Sadece küçük bir gruptaki bayanlar dışındaki perimenapozal dönemdeki büyük çoğunluğu histerektomiden başka seçenek verilmemektedir. Myomların cerrahi olmayan yönetimindeki güncel gelişmeler GnRH analogları veya antagonistleri, mifepriston, raloksifen ve progesteron reseptör değişitiricileri gibi medikal yöntemlerin yanı sıra uterin arter embolizasyonu gibi seçenekler de sunmaktadır. Bu yöntemlerin çocuk beklentisi olan bayanlarda kullanılmaması gerekir çünkü hiçbirinin fertilitey i arttırıcı etkisi gösterilmemiştir. [5] Bellidir ki cocuk isteği olan bayanlarda altın standart myomektomidir. Buna rağmen abdominal mymektomi yüksek miktarda kan kaybı, yüksek oranda kan transfüzyonu, enfeksyon ve operasyon sonrası adezyonlar gibi morbiditeler ile ilişkilidir. [6] % 5 ile % 30 arasında ve %20 ile %25 oranında histerektomi gerektirecek kadar tekrar oluşma oranına sahiptir. [7]
LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Laparoskopik myomektomi, daha az komplikasyon, hospitalizasyon süresinin kısalığı ve daha az operasyon sonrası kısıtlılık ile abdominal yaklaşıma bir alternatiftir [8,9], ancak zor ve yorucu bir operasyondur. Bu prosedürün yaygınlığı üst düzey beceri gerektirdiği için sınırlı kalmıştır; fakat daha iyi insuflatörler, ışık kaynakları, elektronik morselerator ve kameraların gelişi bu prosedürün kullanımını arttırmıştır. Bazı otoritelerce, doğum yapmak isteyen, intramural myomu olan kadınlarda uterusun titiz bir şekilde tamiri zor olduğu için laparoskopinin kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir. Parker [10], semptomatik myomlu hastalarda laparoskopik myomektominin kriterlerinin seçimini oluşturmuştur. Bunların içinde 3 aylık GnRH agonisti tedavisinden sonra 14 haftaya eşit veya daha az büyüklüğü olan uterus boyutu, 7 cm’den büyük tek myomun olmaması, eğer fertilite arzu ediliyorsa uterin arter ve tubal ostium yakınında myom bulunmaması, myomların ulaşılabilir olması ve laparoskop ile tamirine yeterince izin verebilmesi için en az %50’sinin subserozal olması vardır. [11] Elbette ki dünyada üst düzey beceriye sahip, daha büyük myomlarda dahi rahat olan birçok laparoskopist bulunmaktadır; fakat uygulama alanında olan jinekologların büyük çoğunluğu bu vakalarda standart laparotomiye başvurmaktadır. Sinha ve ark. [11], 2003’te yayınlanan bir çalışmasında 51 hastadan 78 myom çıkarmıştır. 3 hastada 5-9 cm arasında ikişer myom, (≥9 cm olan bir taneye ek olarak), 1 hastada ise 5-9 cm arası üç myom bulunmaktadır (≥9 cm olan bir taneye ek olarak). Hasta başına düşen ortalama çıkarılan myom sayısı 1,53±1,17’dir(aralığı 1-6); 12 kadının (%23,5) birden çok myomektomisi vardır. Çıkarılan en büyük myom 21 cm’dir. Ortalama myom ağırlığı 698,47 ± 569,13 gr’dır (aralığı, 210-3400 gr). Ortalama operasyon süresi 136,67 ± 38,28 dakikadır (aralığı, 80-270 dakika). Ortalama kan kaybı 322.16 ± 328.2ml olmuştur (aralığı, 100-2000ml). 1 hastada broad ligament hematomu, 2 hastada postoperatif ateş gelişti; 1 hasta ise dilüsyonel koagulapati nedeniyle operasyondan 9 saat sonra açık subtotal histerektomi geçirdi. 20 hastaya (%39,2) postoperatif kan transfüzyonu yapıldı; 10 tanesi 1 ünite, 6 tanesi 2 ünite, 3 tanesi 3 ünite ve 1 tanesi 4 ünite aldı [12].. Bu çalışma, literatürdeki herhangi bir çalışmaya göre çok daha fazla kan transfüzyonu sıklığına sahiptir ve bu durum Hindistan’daki farklı transfüzyon kriterleri ile açıklanabilir. Nezhat ve ark. [9], 196 leiomyomun çıkarıldığı 137 kadın rapor etmişlerdir. Fibroidlerin boyutları 12-14 cm arasında değişmektedir. Operasyonlar 50-160 dakika arası sürmüştür (ortalama 116 dakika). Tahmini kan kaybı 10-600 mL arasındaydı ve 2 kadına intraoperatif kan kaybı nedeniyle transfüzyon yapılmıştır. Hospitalizasyon süresi 7-48 saat arasındadır, ortalama 19.6 saattir. Laparoskopik myomektomiyle laparotomik myomektomiyi karşılaştıran retrospektif ve çok merkezli bir çalışmada Marret ve ark. [12]. açık myomektomi geçiren kadınlarda, laparoskopi geçiren kadınlara kıyasla daha büyük olan ve genel olarak interstisyel ve anterior myomların bulunduğunu tespit etmişlerdir. Daha fazlası GnRH analoğu almıştır. Eksize edilen myomlar 4 kat daha ağır bulunmuştur, hemoglobindeki düşüş daha fazla olmuştur (1 gr/dL), ateş daha sık olmuştur ve 9 hasta transfüzyona ihtiyaç duymuştur (laparoskopik myomektomide hiç ihtiyaç olmamasına kıyasla). Laparoskopik myomektomiden sonra 37 kez (%29) laparotomiye geçiş olmuştur. Bu geçişin oranı tecrübesiz cerrahlarda daha fazladır. Hospitalizasyon süresi, laparoskopik myomektomi (geçiş olmadan) sayesinde yarıya inmiştir. 2 yılda tekrarlama oranı laparoskopik myomektomide %2,5 iken açık myomektomide %3,6’dır (p=0,506). Yazarları, ultrason ile preoperatif değerlendirmenin myom sayısını, boyutunu, tipini ve lokalizasyonunu belirlemek ve en uygun cerrahi prosedürü seçmek için önemi olduğu sonucuna varmışlardır. Laparoskopik myomektomi için ideal aday, 3’ten az ve 8-9 cm’den küçük olan myomlu bir hastadır. Saplı myomları olanlar boyuttan bağımsız olarak, minimal invazif yaklaşım için idealdir. Görüntüleme çalışmalarında “sayılamayacak kadar çok fibroidler” şeklinde bahsedilen birden çok myomlu hastalar myomektomi için aday değildir; çünkü eksizyonla oluşan myometriyal hasar hemen hemen sanal bir histerektomi gibi olacaktır. Elbette bu hastalara, ileri dönemde çocuk istemedikleri takdirde histerektomi önerilmelidir. Eğer hasta uterusunu korumayı çok istiyorsa, uterin fibroid embolizasyona başvurulmalıdır. Cerrahi Teknik Hastaya, Allen bacaklıkları kullanılarak aşağı litotomi pozisyonu verilir (Allen Medikal Sistemleri, Cleveland, OH). 10 mililitre dilüe vazopressin solüsyonu (60 mL NaCl içerisinde 2 U) intraservikal olarak 1-2 cm derinlikte hem saat 8 hem de 4 yönünde enjekte edilmelidir. Laparoskopik myomektomi, uterin manipulatör kullanılarak kolaylaştırılmıştır. Manipulatörlerin uterus içerisinde stabilizasyonu için kullanılan balon birçok laparoskopi prosedüründe iyi çalışsa da, myomektomide doğurganlık karşıtı olabilmektedir. Uterin kaviteye girildiğinde, nadiren myomların enükleasyonu sırasında kasten ya da kasıtlı olmadan balon patlayabilir ve manipulatörün düşmesine neden olabilir. Biz MHI uterin manipulatörü (Medical Horizons Fair Oaks, Ca; şekil 12.1.1) veya Pelosi manipülatörü (Apple Medical, Marlborough MA; şekil 12.1.2) tercih ettik. Bu prosedür, uygulanılan cerrahi dikiş veya elektronik morselatörün kullanılıp kullanılmamasına göre boyutları belirlenen 4 port kullanılarak kolaylaştırılmıştır. Genel olarak, bir çok laparoskopik myomektomi, umblikusun 3 cm aşağısına ve orta hattın 6-8 cm lateraline yerleştirilen yüksek lateral 2 adet port ve 11-mm umblikal port ile yapılmaktadır. Lateral port daha geniş bir uterus için umblikusun üstüne yerleştirilebilir. Son olarak, 11-12 mm’lik bir suprapubik portun içinden, port içerisi 15 mm’e dilate edildikten sonra morselatör yerleştirilebilir. Alternatif olarak, bu port sol alt kadrana yer değiştirtilebilir. Çok sayıda aksesuar portun yerleştirilmesine başlamadan önce, myomların büyüklükleri ve lokalizasyonları iyi belirlenmelidir. Eğer myomektominin laparoskopiyle yapılmasındaki güvenliği konusunda geniş ulaşılamayan posterior veya broad ligament myomlarında olduğu gibi şüphe varsa geleneksel laparotomi uygulanmalıdır. Dilüe bir vazopressin solüsyonu (60 mL normal salinde 2 U) daha sonra myomun üstünü kaplayan seroza ve myometriyum içerisine doku beyazlayana kadar enjekte edilmiştir. Bu, bir control-top şırınga ve 4 inç 22-gauge spinal iğne uterus içerisine perkütan olarak enjekte edilerek kolayca tamamlanmıştır. İğnenin ucu daha sonra bir lateral porttan 5 mm’lik yakalayıcı ile myomun uygun bölgelerine kılavuzluk etmiştir. Vazopressinin jinekolojik cerrahide kullanımı tartışmalıdır fakat ABD’de yaygın olarak kabul görmüştür. 2 prospektif randomize çalışmada, dilüe vazopressin solüsyonunun laparotomik myomektomide plasebo veya turnikeye nazaran kan kaybını azalttığı bulunmuştur [13]. Vazopressinin kullanımına bir diğer alternatif ise %0,25 bupivakain ve epinefrinin aynı şekilde seroza veya myometriyum içerisine enjeksiyonudur. Bu aynı zamanda vazokonstriktör bir etkiye sahiptir ve bir randomize çalışmada laparaskopik myomektomi olan kadınlarda kan kaybının azaldığı gibi postoperatif ağrı medikasyonuna olan ihtiyacın da azaldığı bulunmuştur [14]. Figür 12.1.1 MHI uterin manipulatör Saplı myomların laparoskopik uygulaması en az zordur. Dilüe vazopressin solüsyonu sap içerisine enjekte edildikten sonra myom kökünden kesilerek ve koagüle edilerek çıkarılmıştır. Myoma yakın olunduğuna dikkat edilmeli ve kökün çıktığı yerdeki normal myometriyum dokusuna termal zarar vermekten kaçınılmalıdır. Diğer bir alternatif teknik ise pedikül etrafına bir veya iki düğüm atmak (Endoloops[Ethicon] kulanılabilir) ve myomu bazalinden sapın giriş yerinin 1-2 cm yukarısından seroza boyunca elektrocerrahiyle keserek eksize etmektir. Bu teknik saplı myomun laparoskopik çıkarılmasını takiben olan gebeliklerde bildirilmiş olan daha sonraki uterin rüptür riskini azaltır [15]. Subseröz myomların çıkarılması derin intramural myomların çıkarılmasından daha az zorlayıcıdır. Dilüe vazopressin myometriyum ve fibroid kapsül arasındaki multipl alanlara enjekte edilmeklidir. Leiomyomun üzerini örten seroza üzerine CO2 lazer (superpulse ya da ultrapulse modunda), bir monopolar elektrodu, bir fiber lazer veya harmonik bistüri ile insizyon yapılmaktadır. İnsizyon, kapsüle ulaşana kadar genişletilir. İnsizyon yapılırken, myom kendiliğinden dışarı çıktıkar ve myometriyum kendi içine doğru çekilir. İki kavrayıcı, dişli forseps myometriyumun kenarlarından tutar ve aspiratör-irrigatör leiomyomun kapsülünü soymak için kör bir prob olarak kullanılabilir. Aspiratör-irrigatör kör bir dissektör olarak kullanılırken bir myom vidası traksiyon uygulamak için tümör içerisine yerleştirilmektedir. Diğer bir alternatif, 12 mm’lik suprapubik port insizyonundan bir parmakla girilerek myom el yardımı ile myometriyumdan ayırılmaktadır. Bu bir kere tamamlandığında kanülle içeri tekrar girilmektedir. Kesmeden önce damarlar elektrokoagüle edilmektedir. Myomun tamamen çıkarılmasından sonra uterin hasar irrige edilmektedir. Kanama odakları belirlenmekte ve bipolar ya da monopolar elektrokoagülasyonla kontrol edilmektedir. Belirlenebilen damarların nokta koagülasyonu; çoğunun açık vakalarda hemostat ile yaptığı gibi, damar, bir Maryland disseksiyon forcepsi ile tutulurken kısa sıçramalar tarzında kullanılan akımın kesilmesiyle tamamlanmaktadır. Uterin defektlerin kenarları yüzeysel dikişlerle yaklaştırılmaktadır. Derin intramural veya broad ligament intramural myomları laparoskopik olarak düzgün bir şekilde kontrol edilmesi en zor olanlarıdır ve sadece laparoskopik dikiş konusunda becerisi olan cerrahlarca yapılmalıdır. Bu durum özellikle hasta çocuk yapmayı planlıyorsa doğrudur. Açık myomektomi sonrası myometriyumun kapatılmasının altın standardı defektin tabanından başlayarak ölü boşluğun sekiz figürü veya horizontal matress dikişlerle üç kat kapatılmasıdır. İkinci kattaki kesintisiz dikiş daha sonra myometriyumu yakınlaştırmak için ileriye yerleştirilmekte ve son olarak serozanın kesintisiz imbrikat “baseball” dikişiyle bitmektedir. Sentetik absorbe olabilen poliglaktin dikişler (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ; Polysorb, USSC, Norwalk, CT) catguttan daha az inflamatuvar yanıt oluşturduğu için tavsiye edilmektedir. Figür 12.1.2 Pelosi uterin manipulatör İntraligamentöz ve broad ligament myomları üreterler ve büyük damarların gidişatının dikkatlice belirlenmesini gerektirmektedir. Myomun lokalizasyonuna bağlı olarak, broad ligamentin ön veya arka yaprağı kesilmektedir. Myom, subserozal ve intramural olanlar için yukarıda anlatıldığı tekniklerle çıkarılmaktadır. Prosedürün başından sonuna kadar üreterlerin lokalizasyonuna dikkat edilmelidir. Hemostaz, dikişlerle, kliplerle veya bipolar forsepslerle sağlanmaktadır. Güç ayarlarına veya ışık kaynağının odaklanmasına rağmen lazerlerin hiçbiri myometriyal damarların kanamasını yeterince koagüle edemez. Bir bipolar forseps, monopolar ince disseksiyon forsepsi (Maryland) veya argon ışın koagülatörü bu amaç için tam uygundur. Broad ligament ve periton kapatılmamakta; ancak spontan iyileşmeye bırakılmaktadır. Drenler nadiren kullanılmaktadır. Stringer ve ark. [16] Endo Stitch otomatik dikiş aygıtı (United States Surgical, Norwalk CT) kullanarak derin myometriyal defektlerin kapatılmasında basitleştirilmiş bir yol tanımlamışlardır. Çok katlı kesintisiz birleştirici dikişler, sapı sıkıldığı zaman karşı tarafındaki 9 mm’lik iğneyi tutan aletle yerleştirilmiştir. Dikiş, asistan tarafından gergin tutulmuş ve son olarak alet ile intrakorporeal bir düğüm atılmıştır. Endo Stitch 10 mm’lik bir port içerisinden yapılmalıdır. Bunun kısıtlamaları ise nispeten kısa olan yarı-düz bir iğne olmasıdır. Aletin kullanılmasında bir kere uzman olunduğu zaman dikiş atmak, sıradan açık dikiş tekniklerindekine göre sıklıkla daha hızlı olmaktadır. Son zamanlarda, da Vinci cerrahi robotu (Intuitive Surgical) laparoskopik myomektominin yapılmasında dikiş yardımcısı olarak savunulmaktadır. Bir üniversite hastanesi ortamında en başta yayınlanan bir rapora göre %8.6 laparotomiye geçiş oranı ve 230,8 ± 83 dakika ortalama ameliyat süresi olduğunu göstermiştir. Ortalama yatış süresi ise 1 gündür [17]. Bu teknoloji her ne kadar “uzay çağı” olsa da, her vakanın maliyeti ve senelik servis kontrakt ücreti açısından pahalıdır. Bu alet dikiş atmayı kusursuz bir şekilde yapmaktadır ve yüksek fiyatı sebebiyle sadece çok az sayıdaki merkezde uygun olmaktadır. Ortalama operasyon süresinin 4 saate yakın olması ile literatürde bahsedilen laparoskopik myomektominin ortalama süresinden çok daha uzundur ve kabul edilemez konumdadır. Sistemin getirdiği keskinlik derecesi myomektomi için gerekli değildir ve bu bölümde anlatılan birçok teknik ile güvenli bir şekilde yapılabilir. Bu enstrumanın daha iyi olduğuna dair iyi veriler ortaya çıkıncaya kadar jinekologlar şüpheli bir açıdan bakmalıdırlar. Figür 12.1.3 Endo Stitch otomatik sütür aleti Spesimen Çıkarma Teknikleri Laparoskopik sütür atılmasının dışında en çok zorlayan ve insanın sinirini bozan diğer bir basamak ise spesimenin çıkarılmasıdır. Birden çok küçük myomlar spesimen torbasına koyularak en büyük portun çıkışına taşınır ve No:11 bisturi ile morselere edilerek çıkarılır. İntraabdominal morselerasyon için diğer bir teknik ise myomun kaşılıklı kenarlarından sıkıca tutarak alt abdomende sabit tutmak ve no:11 bisturi ile batın içinde ikiye ayırarak spesimen torbasına koyarak umblikal veya suprapubik açıklıktan dışarı çıkarmaktır. Portların girdiği delikler bu işlemi kolaylaştırmak için genişletilebilir. Eğer kanülün tekrar yerleştirilmesi gerekiyorsa tek kullanımlık koni şekilli bir adaptör veya Hanson kanülü kullanılabilir. Figür 12.1.4 Endo Stitch uterus gövdesi üzerinde devamlı atılan bir sütürü bağlarken Laparoskopik morseleratör laparoskopik myomektomide büyük bir gelişme sağlamıştır ve birçok hastayı laparatomiden kurtarmıştır. Amerika’da en çok kullanılan alet Gyncare (Johnson & johnson, Sommerville, NJ) tarafından yapılmıştır. Diğer mükemmel elektronik morseleratörler Karl Storz, WISAP ve Richard Wolf tarafından yapılmıştır. Morseleratör bıçağı çok keskin ve çok hıslı olduğu için kesme işlemi sırasında tüm kenarlarının her açıdan görülüyor olması gerekmektedir. Morseleratör en iyi şekilde lateral veya suprapubik alandan yerleştirilip abdominal duvara paralel olarak kullanılmalıdır. Tam bir pnömoperiton hali sağlanmalı ki morseleratörün bıçağı ile bir barsak ansı veya başka bir yapının ilişiğe geçerek zedelenme ihtimali olmasın. Myom ağır bir pençe forseps ile tutularak yeri değiştirilmeyecek olan morseleratör doğru yaklaştırılmalıdır. Yavaş nazik bir basınç ile morseleratörün kestiği ince parça ayrılır. Aşırı traksyon kesilen parçayı daha da böleceği ve tekrar tutma gerekeceği için yapılmamalıdır. Cerrah morseleratör ile periferden bir meyvayı soyar gibi başlamalıdır; çünkü ortadan başlarsa hem myomum arkasında sakladığı olası organlara zarar verme olasılığı olur hem da daha uzun süre alacaktır. Morselere edilip batına düşen myom parçalarını veya küçük enükle edilen myomları gözden kaçırmamak da önemlidir. Tek bir sütür ile küçük myom parçalarını birbirlerine bağlayıp sonra da anterior abdominal duvara fikse etmek kaybolmamalarını sağlayabilir. Bir çalışmada supraservikal histerektomi sırasında 6cm’lik myom kaybolmuş ve mezentere yapışarak obstruksyona sebep olmuş ve eksploratif laparatomi ihtiyacı doğurmuştur [18]. Laparoskopik prosedürlerde port yerine malign hücre veya endometriozis ekilmesi bilinen bir yan etkidir. Ostrzenski [19] tarafından morselere edilen myomun da benzeri bir etki yaratabildiği gösterilmiştir. Randomize kontrollü bir çalışmada, Sinha ve ark. [20] en az 1 adet 7cm myomu olan ve laparoskopik myomektomi olacak olan iki hasta grubunda standart soyma operasyonunu ve morseleratör ile çıkarılmasının etkinliğini karşılaştırmıştır. Çıkarılan myomların ortalama ağırlığı her iki grupta da 600gr kadardır. Kan kaybı, hastanede kalış süresi ve komplikasyon oranları benzer çıkmıştır; ancak morseleratör kullanılan grupta operasyon zamanı belirgin derecede kısa olarak saptanmıştır. Yazarlar bu teknik ile daha nüyük myomların laparoskopik olarak yönetilebileceğini düşünmektedirler. Büyük myomların in situ morseleratör ile çıkarılması minilaparatomi ile myomektomilerde tercih edilen teknik olmuştur ki daha sonra tartışılacaktır. Morseleratör ile laparoskopik myomektominin diğer bir alternatifi is kolpotomi yapılarak spesimenin çıkarılmasıdır. Kolpotomi insizyonu vajinal olarak serviksin arkasından her iki uterosakral ligamentlerin arasından yapılabilir. Bu yöntemde myom fikse edilere laparoskopik olarak douglas boşluğuna doğru itilir. Takiben cerrah kolpotomi insizyonunu direk olarak, abdominal organları yaralama riski olmadan, myomun üzerine yapabilir. Bir kez periton açıldığında myom nüvesi tenekulum ile veya Leahy klempi ile tutularak ilerleyici olarak morseleratör ile çıkarılabilir. Alternatif olarak vajinal manüpilatör ile veya tampon monte ile arka fornikse girilerek vajenin laparoskopik olarak gözlenmesi sağlanabilir takiben makas, harmonik bisturi veya CO2 lazer ile vajen duvarına insizyon açılabilir. Bu yöntemin en büyük dezavantajı pnömoperiton halinin hızlı bir şekilde kaybı ve myomu bu açıklığa getirme sürecinin zorlaşması olmaktadır. Bu yöntemle bir çok küçük myomlar spesimen tolpayıcı bir torba ile çıkarılabilir. Kolpotomi insizyonu laparoskopik olarak kapatılabileceği gibi çok daha hızlı ve kolay olarak vajinal olarak da kapatılabilir. Retrospektif bir kohort çalışmasında Ou ve ark. [21] spesimenin kolpotomi yolu ile veya morseleratör ile çıkarılmasını karşılaştırmıştır. Birden çok myomların morseleratör yöntemine göre kolpotomi yolu ile çok daha hızlı çıkarılabildiğini bulmuşlardır. İnsizyon vajinal olarak kapatılmış ve laparoskopik olarak hemostaz açısından kontrol edilmiştir. Elektronik morseleratör ve bu morseleratörün tek kullanımlık pahalı bıçaklarının kullanılmaması ekonomik olarak da laparoskopik myomektomiyi desteklemektedir. VAJİNAL MYOMEKTOMİ ve LAPAROSKOPİ ASİSTE VAJİNAL MYOMEKTOMİ Bazı yazarlar vajinal myomektomi ve laparoskopi asiste vajinal myomektomi (LAVM) yi laparoskopik myomektominin bir çeşidi olarak sunmuşlardır. Bu tip ameliyatta en büyük myom üzerine insizyon açılır ve yine vajinal yapılan transverse insizyonu takiben yukarıda bahsedilen teknikler ile çıkarıtılır. Daha küçük myomlar ise direkt olarak vajinal insizyondan enükle edilir. Takiben fundus kolpotomi insizyonundan çıkarılır ve defektler onarılır [22,23]. Bu teknik sadece cul-de sac a rahat ulaşılabilirlik ve vajinal yeterince yer olması durumunda söz konusudur. Büyük posterior yerleşimli myomlar için laparoskopi kullanmaya bile gerek olmayabilir. Birsan ve ark. [24] büyük posterior myomları olan 2 grubu laparoskopik veya vajinal myomektomi olamaları açısından karşılaştırmıştır. 2 grup arasında parite veya myom büyüklüğü açısından fark yoktur. Vajinal myomektomi laparoskopik myomektomiye göre daha hızlı, güvenli, etkin ve az morfin kullanımına yol açan bir proedür olarak bulunmuştur [24]. Önden yaklaşımlı bir LAVM Chin ve ark. tarafından rapor edilmiştir [25]. Anteriorda ve fundusta myomu bulunan yedi hastanın myomlarına laparoskopik olarak sütür geçirilmiş ve anterior cul-de sac’a yönlendirilmiş, eş zamanlı anterior cul-de sac insizyon ile açılarak myomektomi işlemi tamamlanmıştır. Rezeksyon ve sütür işlemi vajinal olarak yapılmıştır. Dört hastanın geçici hematüri geliştirmesinin dışında herhangi bir komplikasyon olmamıştır. LAPAROSKOPİ ASİSTE MYOMEKTOMİ / MİNİLAPARATOMİ İLE MYOMEKTOMİ İlk olarak Nezhat ve ark. [26] bildirdiğine göre laparoskopi asiste myomektomi (LAM) laparoskopik myomektomiye göre güvenli bir alternatif olmuştur. Diğer yöntemlere göre daha kolay ve daha az zaman harcanmasını gerektirmektedir. Tablo 12.1.1 de bu bilgiler kısaca özetlenmiştir. LAM yapılma kararı genellikle operasyon sırasında diagnostik laparoskopi bitirilip pelvik anomalilikler düzeltildikten sonra myomların durumuna göre alınır. LAM için kriterler arasında; 8cm den büyük myom nüvesi, morseleratör gerektirecek kadar büyük birden fazla myom olması myomların onarım gerektirecek kadar derin yerleşimli ve intramural olması gerekmektedir. Laparoskopiye 2-4cm kadar bir abdominal insizyon eklenirse daha fazla jinekolog bu operasyonu gerçekleştirebilir. Eski yöntemler gibi uterusu iki,üç kat olarak kapatmak dehissens, fistül oluşumu ve adezyonları engelleyecektir. Laparoskopi sırasındaki daha iyi inspeksyon imkanı, eşlik edebilecek endometriozis ve adezyonların onarılmasını da sağlayacaktır. LAM operasyonunun üç önemli amacı; kan kaybının azaltılması, operasyon sonrası adezyonların azaltılması, myometriyal bütünlüğün sağlanmasıdır. LAM ve morseleratör ile myomun çıkarılmasını takiben eski yöntemler ile sütüre edilmesi hem ileri tecrübe gerekliliğini hem de opersyon süresini azaltacaktır. TABLO 12.1.1 Myomektomi Tiplerinin Sonuçları P(Lap) Çalışılan parametre LAM (57 hasta), OOSS / LM(64), OOSS / Lap (22), OOSS p(LM) Myom ağırlığı,g 247±30.1 58±71.16 337±77.4 p(LM)≤0.00001 P(Lap)=0.27 Uterus büyüklüğü,hafta 12±26 8±14 10±24 Operasyon süresi, dk 127±7.62 136±9.6 134±9.95 P(LM)=0.36 P(Lap)=0.59 Kan kaybı, ml 267±54.4 143±35.6 245±56.1 P(LM)=0.0068 P(Lap)=0.78 Operasyon sonrası 1.28 0.91 3.3±0.39 P(LM)=.0141 Hastanede kalım, gün P(Lap)=.00004 Normal aktiviteye 12.2 11.2 39.2 P(LM)=0.43 Dönüş, gün P(Lap)≤.00001 %100 iyileşme, gün 23.1 20.9 70.0 P(LM)=0.41 P(Lap)=.00002 LAM; Laparoskopi asiste myomektomi, Lap; laparatomi, LM; laparoskopik myomektomi OOSS; ortalama ortalamanın standart sapması P(LM) LAM ve LM yi karşılaştırır P(Lap) LAM ve laparatomi ile myomektomiyi karşılaştırır Kaynak: Nezhat p206,715-2
İyi huylu jinekolojik hastalıklar için minilaparotomi kullanımı yerleşmiş bir bilgidir [27]. Randomize kontrollü bir çalışmada Benassi ve ark. [28] minilaparotomi tekniği kullanılarak yapılan abdominal myomektomi ile geleneksel laparotominin etkinliğini karşılaştırmışlardır. Ameliyat süresi ve ameliyat sonrası hastanede kalış süresi minilaparotomi yapılan grupta anlamlı derecede az olduğu bunun yanında hastalar tarafından tedavi menuniyetinin yükseldiği (p≤0.05) saptanmıştır. Dahasıda her minilaparatomi normal laparatomiye göre 620 yuro karla sonuçlanmıştır. 139 vakalık bir derlemeye bakılarak, Glasser [29] 3-6 cm’lik minilaparotomi insizyonu ile yapılan myomektomilerin aynı gün taburcu olmalarının yanında uterusu palpe etme ve saptanan defektlerin üç katlı standart dikişle kapatılması olanağını sağlandığı bulmuş. 139 hastadan 66sına LAM yapılmış olup laparoskopi diğer insizyon alanını belirleme veya adezyolizis için kullanılmış. Bu prosedürlerin büyük çoğunluğu erken tecrübelerimiz ile gerçekleşmiştir. Son 4 senedir neredeyse tüm myomektomiler laparoskop kullanılmadan yapılmıştır. Büyük myomu olan ve bası semptomlarından şikayet eden tüm hastalara tedavi seçeneklerinden biri olan minilaparatomi ile myomektomi teklif edilmiştir. Çocuk arzusunu tamamlamış olan hastalara vajinal veya minilaparatomi ile supraservikal histerektomi, uterin arter embolizasyonu veya perimenapozal ise medikal tedavi önerilmiştir.
Laparoskopik miyolizis da tedavi seçeneklerinden biri olarak teklif edilmiştir. Laparoskopik miyolizis 1990’ların ortalarında geniş semptomatik myomlarda ilk tercihimiz olmuştur. 1994 den 2001 e kadar 102 miyolizis prosedürü uygulamış olup son 4 senedir artık uygulamamaktayız. Bu prosedür teknik olarak miyomektomiden daha kolay, daha az kan kaybı ile sonuçlanan ve operasyon zamanının daha kısa olduğu bir prosedürdür. Zaman içerisinde hem hastalar hem de doktorlar bu prosedürden memnun olmamaya başladılar. Hastalar uteruslarında ölü de olsa fibroid bırakılmasından mutsuz oluyorlardı. Miyolizis yapılan hastlarında myomların tekrar büyümesi sonucunda yapılan histerektomi sırasında adezyonlar dolayısı ile zor operasyonlar gerçekleşmiştir. Bu teknik ile ilgili tecrübe geliştikçe daha çok doktor, fertilite isteği olmasa da, ilk seçenek olarak minilaparatomi ile myomektomi yolunu seçmiştir. Çocuk doğurmak isteyen hastalarda myomektomi herzaman ilk tercih olmuştur. Uterus boyutu, myom boyutu, sayısı ve loakalizasyonu değerlendirilmesi için tüm hastalara pelvik ultrason yapılmıştır. Şüpheli sonografisi ve çok sayıda myomu ve gelecekte fertilite isteği olanlar MR ile ileri görüntülemeye tabi tutulmuş olup uterusun daha detaylı haritası çıkarılmıştır. Submuköz myomu ve anormal uterin kanaması olan hastalarda myomektomi sırasında eş zamanlı ofis histeroskopi ve histeroskopik rezeksyon uygulanmıştır. 2cm den büyük myomlar transmyometriyal olarak çıkarılmıştır. Beşten daha fazla ölçülebilir myomu olan ve gelecekte fertilite isteği olmayan hastalara histerektomi veya uterin arter embolizasyonu önerilmiştir. Bu prosedür için ideal olan hasta, zayıf, tek bir büyük fundal myomu olan hastadır. Buna rağmen bu prosedürü 280 pound olan ve çok sayıda posterior myomu olan hastalarda da yapılmıştır.
Çalışmanın erken dönemlerinde cerrahi öncesi GnRH analogları ile ön tedavi uygulanmış olup daha sonra bu uygulama büyük bir oranda terk edilmiştir. GnRH analogları sadece masif (20 hafta cesametindeki) kitle şeklindeki myomların boyutlarını azaltmak için veya anemik olan hastalarda (Hgb <10 GMS) amenora oluşturmak ve hemoglobin seviyelerini yükseltmek için kullanışmaktadır. 8 haftalık bir uygulama periodu bu sonuçları elde etmek için yeterlidir. Bu serinin sonuçları tablo 12.1.2 de özetlenmiştir.
TABLO 12.1.2: 139 hastada minilaparatomi ile myomektomi Hasta özellikleri Ortanca Aralık Eşdeğer ayırımlar arası aralık Yaş, yıl 30 23-56 8 Myom ağırlığı, g 275 30-975 270 Tahmini kan kaybı, ml 300 50-2000 200 Operasyon süresi, dk 110 44-260 61 Kalış süresi, saat 6 2-48 9 Ek prosedürler Üç histerektomi: Bir tanesi acil aşırı kanama nedenli Diğer iki tanesi is tekrarlayan fibroidler nedenli *Kaiser San Rafael de yapılmıştır. Ocak 1,1995 den Aralık 31,2003 e kadar.
Hastaların ortalama yaşı 38.9, 23 ile 56 arasında, olmuştur. Vajinal histerektomi veya laparoskopik supraservikal histerektomi için zayıf aday olan (nullipar, uterin desensusu olmayan, ve dev myomu olan) ve abdominal histerektomiden ziyade minimal invazif girişim isteyen birkaç tane perimenopozal hasta olmuştur. Günümüzde bu hastalara alternatif olarak minilaparatomi ile supraservikal histerektomi önerilmektedir.
Çıkarılan myomların ortalama ağırlığı 285.6gr, 30 ile 925 arasında değişmektedir. 30gr myoma sahip olan hasta 5cm tip 2 myometriuma infiltre bir infertilite hastası idi. 2 hastadan operasyon öncesi görüntüleme yöntemlerinde saptanamayan toplamda 15 ayrı myom eksize edildi. 139 hastanın 70 tanesi ön tedavi olarak GnRH analoğu almıştır. Ortalama hastanede kalış süresi 13.6 saat, 4 ile 48 saat arası, olmuştur. Hastanede 48 saat harcayan 2 hastadan birinde ateş yükselmesi, ki muhtemelen operasyon sonrası atelektaziye bağlı olarak, sonucunda takip amaçlı yatarken diğer hastada antiemetik kullanımı ile çözülen bulantı ve kusma gelişti.139 hastanın 24 ü operasyon sonrası 4 saatte taburcu olurken 61 tanesi ilk 8 saatte taburcu olmuşlardır. 8 ile 23 saat arasında taburcu olan 51 tanesinden 27 tanesi hastaneye 50 milden uzak oturduklarından eve kadar araba yolculuğu yerine hastanede kalmayı tercih etmiştir. Bu operasyon için ortalama süre 110 dakika, 55 ile 260 dakika arasında, olmuştur.operasyon süresi bi rederece cerrahın tecrübesi ve yeteneğine bağlı olarak değişmiştir. Operasyon süresi ve myomların sayısı arasında direk bir ilişki saptanmıştır; ancak 10cm den büyük tek myomlarda morseleratörün kullanım süresi operasyon süresini uzatmıştır. Ortalama kan kaybı 330ml, 50 ile 2000ml arası, olmuştur. 2000ml kan kaybı olan hastada broad ligament içerisinde büyük bir myom mevcuttu ve tamamen morselere edilmeden asılındığı için kanama oluşmuştu. Myom yatağında kontrolsüz kanamanın başlamasından sonra yapılan uterin arter ligasyonunu takiben kanama durdurulamayınca hasta histerektomize edilmiştir. Bu serideki kan transfüzyonu alan tek hasta olmuştur. Bu komplikasyon serinin erken dönemlerinde göreceli olarak tecrübesiz bir cerrah tarafından yönetilen bir operasyon sırasında gerçekleşmiştir. Bu serideki diğer iki histerektomi tekrarlayan myomlar nedeni ile yapılmıştır. Bu hastaların ikisinde de ilk myomektomileri sırasında birden fazla myom nüvesi mevcuttu. Bir hastada hematometra gelişmiş ve uterusta 6 ay içerisinde ilerleyen bir büyüme izlenmiştir. Hastanın kitle semptomları tekrar oluşmuş olup, kendi isteği ile abdominal histerektomi gerçekleştirilmiştir. İkinci hastada ise 38 yaşında birden çok myom çıkarılmış ve 5 yıl sonra tekrarlayan semptomları olmuştur. 900gr olan ve birden çok myom içeren uterusu için supraservikal histerektomi uygulanmıştır. Cerrahi Tekniği Eğer LAM uygulanacaksa birazdan söylenecek olan teknik kullanılacaktır. Birden fazla myomu olan hastalarda en büyük myomun tabanına 3-7ml dilue edilmiş vazopressin enjekte edilir. Tümörün yüzündeki uterus serozasına myomun kapsülüne ulaşıncaya kadar vertikal bir insizyon yapılır. Bir tornavida manipulatör myoma yerleştirilir ve suprapubik alana kadar uterusu kaldırmakta kullanılır. Trokar ve manipulatör myoma bağlı iken bu 5mm lik delik transverse olarak 4cm’e büyütülür. Fasya ve rektus kasları monopolar koter yardımı ile geçildikten sonra batına girilir. Bu esnada eğer inferior epigastrik arter görülürse yakılmalıdır. Bu yaklaşım abdominal kaviteye mükemmel giriş sağlar. Peritona transverse olarak girildikten ve myom gözlendikten sonra, tornavida manipulatör kullanılarak uterus insizyona yaklaştırılır. Manipulatör iki adet tenekulum ile yer değiştirilir. Tümör morseleratör ile parçalara ayrılır. Myom tamamen temizlendikten sonra uterustaki defekt gözlemlenir. Takiben uterusun boyutları izin veriyorsa uterus dışarı çıkarılarak tamamen dikilir. Birden fazla myom mevcutsa, olabildiğince fazlası tek bir uterus defektinden temizlenmelidir. Birincil uterus defektinden temizlenemeyecek myomlar var ise, 4 cm insizyon lateks bir eldivenle ya da 2,3 adet allis klempi ile kapatılarak tekrar laparoskopiye geçilir ve diğer myomların yerleri belirlenerek insizyona yaklaştırılır. Laparoskopik kontrol altında çıkarılır. Myometrium 2-0 ve 0 polydioxanone sütürler ile dikilir. Seroza mikro cerrahi olarak 5-0 sütürleri ile kapatılır. Uterusta intramural küçük myomların kaymadığının kontrolü elle temas ile yapılır. Uterus tekrar batına bırakılır. Fasya 1-0 polyglactin sütür ile ve cilt ise subkutiküler kapatılır. Laparoskopi ile kanama kontrolü için batına bakılır. Myomların kapatmış olabileceği adezyonlar veya endometriozis odaklarına bakılır. Yıkama yapılır. Kan pıhtıları toplanır ve adezyonları engellemek için Interceed sıvısı bırakılır. Operasyon sırasında myom tabanına vazopressin enjeksyonu kanama miktarını azaltır. Vertikal uterin insizyonlar transverse göre daha az kanar [4], ve pnömoperiton oluşumu kanama miktarını sınırlamaktadır. LAM operasyonunda yeni bir değişiklik olan LAP DISK abdominal duvar sızdırmazlık aleti (Ethicon endosurgery, somerville, NJ) ki cerraha operasyon sırasında elini abdomene koyma fırsatı sağlar. Retrospektif 43 hasta ile yapılan bir çalışmada LAP DISK kullanılarak yapılan LAM operasyonlarında, Tanguchi ve ark. [30] 40 ile 700gr a varan çapları 2-10cm arası olan (ortalama 5.4cm) myomları çıkarmışlardır. Ortalama kan kaybı 42.3ml olmuştur. 2 yıldan daha uzun süredir infertilite tanısı olan 18 hastanın yarısı operasyon sonrası yardımcı üreme tekniği kullanılmadan gebe kalabilmiştir. Yazarlar LAP DISK aletinin LAM için yaralı olduğu, cerrahlara myomları güvenli bir şekilde çıkarabilmeleri imkanını veridiği ve uterin defektleri kapatma şansı verdiği görüşündedirler. Laparaskop kullanilmadan yapilan minilap myomektomilerde hasta Allen ayaklıkları (allen medical systems ‘Cleveland,OH) kullanilarak asagi litotomi pozisyonuna getirilir. On mililitre dilue vazopressin solusyonu inter servikal bolgeye 1-2 cm derinlikte saat 8 ve 4 hizasinda Philips ve ark. [31] in tarif ettigi sekilde enjekte edilir. Bu sayede tum uterusun abdominal insizyondan once kanlanmasi azalir. 5 mm lik obturatorlu sert bir uterin manipulator (medical horizons ‘Fair oaks ,CA) servikse yerlestirilir; (FIGÜR 12.1.1) Pleosi (FIGÜR 12.1.2) veya Valtchev manipulatorude ayrica kullanilabilir. Sisirilebillir balonlu bir manipulator kullanmamak onemlidir cunku palpasyonda myomla karisabilir. Orta hat abdomende belirlenir ve derinin uzerine simphipis pubisin 2-3 parmak ustunden 3-5 cmlik horizontal bir cizgi cizilir. Eger myom posteriordaysa insizyon birazdaha yukardan acilir. Santral obezitesi olanlarda ise biraz daha uzun acilir. Daha sonra insizyon abdomenin en ince kismi olan pubik kemigin uzerindeki deri kıvrımından acilir. Operasyon hac seklinde bir insizyonla yapilir. Pleosi [32] tarafindan tanimlanan bu insizyon mini laparatomiler icin mükemmel bir goruntuleme alani saglar. Fasyayi horizontal yerine vertikal acmak abdominal acikligin oval yerine yuvarlak olması daha iyi bir calisma alani saglar. Insizyonu acmadan once 10 ml %0,25 bupivacaine epinefrin solusyonu yuzeyel olarak enjekte edilir ve insizyonu lateral olarak uzatmakta kolaylik saglar. Deri ve derialti doku fasyaya kadar horizontal olarak acilir sonra parmak yardimiyla kunt olarak deri alti yagdokusu altta pubik kemige üstte umblikusa kadar tünel olarak açılır. Fasya orta hattan 6cm acilir. Daha sonra rektus kasi orta hattan ayrilir ve periton tutulup kesilerek dikey olarak içeri girilir. Periton insizyonunu asagi dogru ilerletirken mesaneyi yaralamamak icin dikkatli olunmalidir. Periton acildiktan sonra cerrah parmagiyla onduvari yapisiklik acisindan dairesel olarak kontrol etmelidir. Sonra Mobius elastic ekartor takilir. Figür 12.1.5 Mobius ekartörü Ekartorun alttaki mavi halkasi once periton altina sokulur sonra polietilen bir zar ustteki sari halkaya sarilir bu islem cerrahin ustteki halkayi tutmasini ve karin duvarina dogru saat 10 ve 2 hizasinda dondurmesini kolaylastirir. Cerrrah ustteki halkayi sikica tutarken asistan donusu tamamlar. Genellikle iki veya uç donus abdominal duvarda yuvarlak ve insizyonla ayni uzunlukta bir aciklik saglar. Mobiusun elastik kendinden tutulmus ekartoru [33] bu guzel gorus acisini saglar ve daha sonra insizyon Deaver veya Lorenz damar ekartoru kullanilarak diseksiyon alanina dogru ilerletilebilir. 4 cm lik bir insizyon 12’5 cm2 lik bir calisma alani saglar. 6 cmlik insizyon ise calisma alaninı 28 cm2’ye kadar cikarir. Ekartor abdominal duvarin tabakalrina nazikce bastirir ve spesmenin deri duzeyine cikmasi sağlanır. Ayni zamanda ekartor derinin gerilmesine ve bunun sonucunda daha buyuk spesmenin disariya cikarilmasina yardimci olur. Eger sabit metal bir ekartor kullanilirsa bu islem gerceklestirilemez. Ayni zamanda rectus kasina da minimal bir travma uygulanir. Hastalarin buyuk bir cogunlugu post operatif sadece oral analjezikle agriyi iyi tolere eder evde ise non-steroid inflamasyon baskılayıcı ilaçlar ve asetaminofenle rahatlar. Ekartor abdominal duvar dokularina karşı yumuşaktır ve zarar vermez. Operasyon duvar disindaki cilt altı yağ dokusunu ve peritonu operasyon sahasından uzak tutar. Bizim bulgularimıza gore 4-5 cm lik insizyon myomu parcalayarak cikarabilmek ve uterusu konvansiyonel olarak suture edebilmek icin uygun alan saglar. Myomektomi yapilmadan once myomun boyutu ve pozisyonu dikkatlice değerlendirilmelidir. Eger posteriorda buyuk ve ulasilamayan yada broad ligament myomu gibi minilaparatomi kullaniminda guvenli olmayacak durumlar soz konusu ise konvansiyonel laparotomi yapilmalidir. Bu Mobius ekartorun cikartilmasiyla kolaylikla gerceklestirilebilir. Deri ve fasia insizyonunu genislettikten sonra 6 inclik Mobius ekartorunun tamami geri takilir. Laparotomiye donuslerde eger myom parsiel olarak diseke edildiyse gecikmeye bagli kan kaybi artar o yuzden bu karar erken verilmelidir. Uterin insizyonun nereye yapilacaginin degerlendirilmesi bir sonraki adimdir. Buyuk intramural tek myomlarin cikarilmasi icin anterior fundal insizyonlar tercih edilir. Egerbirden çok myomlari varsa stretejik olarak insizyon hatti myomlarin en cok oldugu yere yapilir. Ama bazen her myom icin ayri ayri insizyon acmak gerekebilir. Posterior myomlar tubal insersio altindan transvers girisimle cikarilir. Büyük subserozal myomlar için insizyonun yüksek ve myomun üzerine myom ile uterus birleşim yerinin 2-3cm distaline yapılması önemlidir. Bu yöntem uterus defektinin daha kolay kapatılmasını sağlar. Ayrıca saplı myomlar da saplarının üzerinden kesilerek fundal myometriuma olacak olan koter zararından korunulmalıdır. Girişimler cornual alanlardan uzak olmalıdır ve tüp lümenini ve ağzını korumaya özen gösterilmelidir. Uterin manipulatör kullanılarak, uterus abdominal insizyona doğru yükseltilir. Önerilen insizyon hattının altında kalacak olan myometriyal ve serozal dokuya seyreltilmiş vazopressin intraservikal olarak 1-2 cm derinliğinde enjekte edilir. Kolay olarak sandart 22 gauge 3 cmlik iğne ile yapılabilir. Ek vazopressin de myomun içine enjekte edilebilir. Subseröz myomlarda tabana yapılacak enjeksyonda iğne hem uterusa hem de myomun içine doğru yönlendirilmelidir. Genellikle 10-15ml vasopressin aktive hemostaz için yeterli olmaktadır. Sonrasında 4-6 cm insizyonla öncelikle seroza ve myometrium geçilerek psodokapsüle gelinir. Genellikle bu noktada myom ortaya çıkar. Küçük ‘’army-navy’’, Jarit ‘’S’’, veya lorenz damar ekartörü psodokapsül üzerine miyometrium ve myom arasına yerleştirilir. Figür 12.1.6 Morselerasyon öncesi Lorenz ven ekartörü myom ile myometrium arasında konur Myom Lahey tiroid klempleri ile tutulur ve güçlü yukarı doğru bir kuvvet uygulanır. Bu yapılan abdominal duvara karşı tampon görevi yapar ve kanamayı azaltır. Uzun sapı ile birlikte No:10 bisturi kullanılarak myom morselere edilir ve parça parça eksize edilir. Figür 12.1.7 Myomun No:10 bisturi kullanılarak morselerasyonu Kısa saplı bisturi kullanmaktan daha az yorucu ve ergonomiktir.En önemli nokta ise morselere olan kısım eksize edilmeden arkada kalan parçadan tekrar tutmaktır. Böylece hem yukarı doğru traksyon korunmuş olup hem de hemostaz sağlanmaya devam edilecektir. Figür 12.1.8 Morselere edilmiş çekirdek kısmı çıkarılmadan myomun ek bir Leahy klembi ile yukarı traksyonunun sağlanması Büyük myomu tamamen çıkarmaya yönelik girişimlerden kaçınılmalı; çünkü bu hareket hem periferal hem de myom tabanındaki kan damarlarını yırtacaktır. Myomun kapsülü diseke edilirken dikkatli bir şekilde kan damarlarının koagulasyonunun yapılması kan kaybını azaltacaktır. Myomun tabanındaki geniş damarlar kolayca tanımlanabilir ve myomun kalanları insizyon dışına çıkarılırken kolaylıkla kurutulabilir. Figür 12.1.9 Morselere edilen myom minilap insizyonundan çıkarıldıktan sonra baskın damarların klemplenmesi ve koagulasyonu Bu noktada dikkatli bir palpasyon, arkada kalan myomları tanımlayabilir ve morselerasyon ve enükleasyonun bir kombinasyonu ile çıkarılabilir. Yine manipulatörün obturator kısmının palpe edilmesi ile uterus kavitesi tanımlanabilir. Eğer ek myomlar saptanırsa, kuvvetle önerilen ilk önce uterin insizyonun kapatılarak aynı prosedür ile diğer myomları ayrı insizyonlardan çıkarılmasıdır. Uterus yükseltici uterusu anterior abdominal duvara yaklaştırmada işe yarayan bir alettir. Böylece uterus insizyonu kenarları Pennington klempleri ile tutulabilir hale gelecektir. Pennington klempleri myometriumda olabildiğince derine indirilmeli ve defekt derinden tutulmalıdır. Uterus defektinin tamamı genellikle kolay dikilebilmesi için dışarı şıkarılabilir. Figür 12.1.10 Uterus defekti insizyondan çıkarılarak kenarları Pennington klempleri ile tutulur. Defekt çok katmanlı olarak myometriyal ölü boşluğu yok edecek şekilde kapatılır. Bu yaklaşım derin figure of eight sütürlerin veya yatay matress sütürlerin konulmasını sağlayacaktır. Biz HGS 21 iğne üzerinde No:1 polysorb (USSC. Norwalk, CT) kullanarak derin myometriyal parçalar alarak insizyonu ve myometriumu karşılıklı getiriyoruz. Myometriumu daha fazla karşılıklı getirmek için kesintili matress sütürler ile ikinci tabaka atılır. Serosa ise beyzbol tekniği ile devamlı olarak kapatılır. Figür 12.1.11 Seroza beyzbol sütür yöntemi ile kapatılır. Anteriordaki ve saplı myomlar öncelikle alınmalıdır ki manipulatör kullanılarak antefleksyon sağlanabilsin. Sonrasında da posterior alt segment myomlar çıkarılabilsin. Bu teknik ile posterior servikal myomların bile çıkarılabildiğine şaşırmıştık. Büyük saplı fundal myomlar minilaparatomi ile en kolay yönetilerlerdir, çünkü yoğun ve derin sütürleme gerekmemektedir. Genellikle 3cm lik insizyon yeterlidir. Myomun sapı gözlendiğinde seyreltilmiş vazopressin enjekte edilir. Büyük dik açılı bir klemp sapına konur. Takiben penrose dren myomun sapı çevresinde düğümlenir. Figür 12.1.12 0.5 inç Penrose dreni tenekulum ile kavranmış 7cm saplı myomum sapının altına yerleştirilir. Dren sıkı bir şekilde bağlanarak turnike oluşturulur. Penrose drenin altında uterus görünebilir. Elektrocerrahi kalemi kullanarak turnikenin 1-2 cm üstüne dairesel bir işaret konulur. Myomun tepesi insizyona getirilerek FIGÜR 12.1.13 Myomun tepesi morselere edileceği yer olan deri insizyonuna doğru kavranır ve getirilir ilerleyici biçimde işaretli alana gelinceye kadar bisturi ile morselere edilir. FIGÜR 12.1.14 Daha sonra myom Lahey klembi ile tutularak no:10 bisturi ile morselere edilir. Dikkatli bir biçimde işaretli yerden diseke edilir. FIGÜR 12.1.15 Sapın kenarı bir Pennington klembi ile Penrose dreninin 1-2cm üzerinden kavranır ve myom serbest olması için diseke edilir. Sonrasında yatay bir matress sütür atılarak myon tabanı sıkıca bağlanır. FIGÜR 12.1.16 Yatay bir matress sütür sap çevresinde fundus üzerine atılır. Sonra turnike çıkarılır ve sapın kenarları sütüre edilir. FIGÜR 12.1.17 Myom çıkarıldıktan sonra güzel bir sütür ile sapın kenarları birleştirilir. Bu teknik fundal myometriumun herhangi bir şekilde elektrocerrahi veya termal bir hasara maruz kalmamasını sağlar. Uterus insizyonunda hemostaz sağlandıktan sonra uterus pelvise geri bırakılır ve bol miktarda salin solüsyonu veya laktatlı ringer ile yıkanır. Uterus insizyonları üzerine Interceed adezyon önleyiciler serilir. Minilaparatomi insizyonu sübkütan dokuda ölü boşluk bırakmayarak seroma oluşumunu önleyecek şekilde kat kat dikilir. Fasya köşelerine ve cilt köşelerime %0.25 Markain enjekte edildikten sonra cilt subkütiküler kapatılır. Steri-Stripler ve büyük bir yara bandı insizyon üzerine konulur. Hasta taburcu olana kadar insizyon üstüne baskı yapacak bir örtü konur. Hastaların çoğu operasyon sırasında ketorolac 60 mg intramuskuler ve deksametazone 8 mg intravenöz aldı ve operasyonu takiben 4 saat sonra taburcu oldular. Geç öğleden sonra ameliyat olan ve kendini yeteri kadar toparlayamayan hastalar ertesi sabah taburcu oldu. Sefalosporin allerjisi olmayan tüm hastalara operasyon öncesi sefazolin 1 gr IV verildi. Figür 12.1.18 Intramural 17cm myomu olan 49 yaşındaki bayanın operasyon öncesi abdominal konturu. Figür 12.1.19 Aynı hastanın 4 hafta sonraki kontrolünde abdominal duvar konturu. Bu hasta operasyondan 4 saat sonra hastaneyi terk etti. Figür 12.1.20 Hastadan çıkarılan morselere edilmiş 848g myom. Şekil 12.1.18 den 12.1.20 arasındaki resimler 49 yaşındaki hastadan 5cm minilaparatomi insizyonundan alınan 848gr myomun ve hastanın operasyon öncesi ve sonrası görüntülerini vermektedir. Hasta operasyon sonrası 4. Saatte taburcu olmuş ve 4. Günde ayakkabı alışverişine gidebilmiştir. GnRH Analogları Kullanımı GnRH ile myomektomi öncesi ön tedavi hala tartışmalıdır. Randomize kontrollü çalışmaların sistematik derlenmesinde GnRH analoglarının kullanımı ile histerektomi ve myomektomi öncesinde kullanılması ile, operasyon öncesi ve sonrası kan sayımları yüksek bulunmuş, uterus ve myom boyutlarında azalmış bulunmuş, operasyon süresi ve kan kaybı daha az bulunmuştur [34]. Myom boyutunda küçülme daha küçük bir uterus insizyonu ve morselerasyon için daha az zaman harcanması anlamına gelmektedir. Tek myomlar daha yumuşak olmaktadır bu da klemple tutulan dokunun yırtılması demektir ki sonuç olarak yukarı traksyon etkilenecektir bu da olumsuz bir etki olup kanamayı arttıracaktır. Anemik hastalar için myomektomi öncesi GnRH analogları kullanımı hematokriti normal seviyeye çekecek, myomun boyutunu küçültecek ve transfüzyon gereksinimini azaltacaktır. [35] GnRH kullanımı myomu yumuşatacak ve operasyon süresini kısaltacak olsa da, minilaparatomi veya laparoskopi süresini uzatabilir. [36] Nitekim bazı diğer çalışmalar yukarıda bahsedilen çıkarları göstermemektedir. Klivajın tanımlanması ve diseksyonunun zorlaşması; bunun yanında küçük myomların da elle hissedilemeyecek düzeye gerilemesi rekürrens oranını arttırmaktadır. [37] Myom umblikus seviyesinin üzerinde değilde ya da hasta anemik değilse GnRH agonistlerini kullanmamaktayız. Yapisikliklarin onlenmesi Myomektomiler fertiliteyi korumak icin yapilsada ameliyat sonrasi yapisikliklar hedeflenen basariyi azaltabilir. Tek vertikal, anterior ve orta hat insizyonlar daha az yapisikliga neden olur [4]. Dikisler yapisikliga neden olabilse bile [38] uterus defektlerini kapatmak icin gereklidir. Yapisiklik onleyici bariyerler konulsa bile cogu tamamen faydali degildir [39].Yapilan randomize prospektif ve tek kor cok merkezli bir calismada en az bir tane 1 cm veya daha buyuk posterior insizyonla yapilan 127 uterin myomektomili hasta degerlendirilmistir. [40] Hastalar Seprafilm (HAL-F) emilebilir bir zar kullananlar ve kullanmayanlar olarak randomize edilmistir. İkinci bakış laparoskopisinde tedavi edilen gurupta yapisiklik derecesi ve ortalama yapisiklik gorulen alanlar anlamli derecede azalmis olarak izlendi. Baska bir calismada ise 50 hamile olmayan premenopozal daha once laparaskopik myokektomi gecirmis kadinlar 25 kisilik sadece ameliyat geciren kontrol grubuyla ve 25 kisilik sadece interceed okside olabilen ve yenilenebilen seluloz kullanan tedavi grubuyla randomize edilmistir. [41] 12-14 hafta sonra ikinci bakış laparoskopisi yapıldığında kontrol grubunun %12sinde (üç) adezyon gelismemis ve interceed ile tedavi edilenlerde bu oran %60 (15) olarak gorulmus (P≤0,05). Randomize prospektif kontrollu cok merkezli klinik bir calismada ise sprey gibi sikilabilen bolgesel adezyon bariyer sistemi olan SpraGel incelenmistir. (SprayGel, Confuend surgical, Waltham, MA) ve bu calismada ortalama ameliyat yasi 34.9 olan laparaskopik veya acik uterus cerrahisi gecirmis 66 hasta (23-52 arasi ) dahil edilmiştir. Mettler ve ark. [42] ilk ameliyatla karsilastirildiginda laparoskopiyle tekrar bakilan tedavi hastalarinda kontrol grubuna gore adezyon skorunda anlamli azalma saptamistir (0.6 vs 1.7, %64,7’lik azalma). Ortalama yapisiklik gelisme skoru 2.kez bakilan laparoskopi ile ilk ameliyat karsilastrildiginda 4.5 cm2`ye 7.2 cm2 , ortalama adezyon gelisme skoru sırası ile 0.64`e 1.22 olarak gozlenmistir. Bu calismada 64 hastanin 40`ı 2. kez bakilan laparoskopi icin geri donmustur. (%62.5) Mettler grubunun ulastigi sonuca gore adezyon bariyerleri guvenilir, iyi tolere edilebilen ve risk faktoru olan hastalarda etkinligi kanitlanmis olarak yorumlandi ve uygulanan hastalarda hicbir ters etki gorulmedi. Adezyon onleyici materyallerin kullanilmasindan bagimsiz olarak hemostazi iyi olmayan hastalarda yontem etkisiz kalmistir. Bu olay çok erken olarak Links ve ark. [43] tarafindan yapilan hayvan modeli calismasında gosterilmistir. Uterus serozasini kapatirken kullanilan beyzbol seklindeki model acik uclarin olusmasini engellerken ve iyi hemostaz saglarken diğer yandan adezyon olumusumu icin risk faktorudur. LAPARASKOPIK MYOMEKTOMI VE LAPARASKOPI ASİSTE MYOMEKTOMI (MINILAP) SONUÇLARININ KARSILASTIRILMASI Nezhat ve ark. [9] kendi ulgulamaları doğrultusunda laparatomi ile myomektomi olan (%15.3) laparoskipiyle myomektomi olan (%44.7)ve LAM olan (%39.8) 143 hastayi degerlendirdi. TABLO 12.1.1 Laparatomiyle yapilan 22 myomektomi LAM prosedüründen önce yapilmistır. LAM prosedürü laparatomi ile myomektominin yerini almıştır. LAM ve laparatomi ile myomektomi hasta kriterleri verilen myomun ozellikleri bakimindan karşılaştırılabilir olmuştur. Ortalama ameliyat sureleri myomun daha büyük olması veya myomun intramural yerlesimine ragmen LAM ve laparaskopik myomektomide aynidır. Leiomyomun agirligi LAM yapilan hastalarda laparoskopik myomektomi yapılanlara göre daha buyuktu (p<0.005). LAM ve laparatomi gruplarında ortalama tahmini kan kaybı farklı değildi. Tam tersi Laparaskopik myomektomilerde kan kaybi anlamli derecede azdi ama bu farkta myomlarin kucuk olmasininda katkisi vardi. Hastanede yatma sureleri karsilastirildiginda LAM hastalari laparaskopi hastalarindan daha uzun sure hastanede yatti (p= Bu belki LAM hastalarinin doktorun ilk gun veya post op 1. Gun hastaneden cikarilmasinda terettut etmesinden kaynaklanabilir. Ilk 10-15ameliyattan sonra LAM olan hastalar ayaktan ameliyathanede yatirildi. Eger ilk 15 vaka LAM grubundan cikarilirsa hastanede kalma suresi 1.06 ya duser. Bu sure laparoskopik myomektomi grubundan istatistik olarak farkli degildir. Ameliyat sonrasi iyilesme sureleri arasındaki karşılaştırmada LAM ve laparoskopik myomektomi gruplari onemli farkliliklar gostermektedir. Burda myomun buyuklugu ve lokalizasyonu farkli olmasina ragmen iyilesme sureleri, insizyonun şekli ve büyüklüğü bakimindan, karsilastirilabilir. Hastalarin gunluk aktivitelerine ve islerine donmesi icin gecen sure benzerdi. (p≤ 0.05) 4 cm lik insizyon acmak LAM grubunda kadinlarin %100 iyilesme suresini uzattigi gorulmustur (p<0.05) Daha onceki calismalar gostermistir ki laparoskopinin ameliyat suresi kisaltilmalidir [44,45]. 8 cm den kucuk myomlar laparoskopik olarak cikarilabilmesine ragmen buyuk tumorler, intramural lezyonlar uzamış morselerasyon ve uterus defektine sutur atılmasını gerektireceğinden sureyi uzatmaktadir. Bildirilen en buyuk laparoskopi ile myom eksizyonu 15-16 cm di. [9,44] daha once bir grup limiti 10 cm olarak belirtmisti. [46] laparoskopik morselerasyon ve myometriumun dikilmesi operayon suresini uzatir. Hastanede yatis suresi laparotomi ile myomektomi olan hastalarda LAM ve laparoskopik myomektomi olan hastalara gore cok daha uzundu. ( p≤0.05) Saplı ve yuzeyel subserozal myomu olan ve myomektomi sirasinda sutur kullanilmayan hastalara ikinci kez laparoskopi ile bakildiginda tam uterus iyilesmesi izlendi. Bunun tersine intramural myomların çıkarıldığı yerde eğer sütür atılmadıysa myomum boyutuna bağlı olarak granulasyon dokusu izlendi. Sutur kullanimi daha çok adezyon olusmasi ile ilgili oldugu goruldu [9] Tablo 12.1.3 Laparoskopik myomektomi sonrası sütür kullanma durumuna göre adezyon insidansı Sütür Kullanılmayan Sütür Kullanılan Myom büyüklüğü 0* 1 2 3 0 1 2 3 ≤3cm 18/21 3/21 0/21 0/21 NA NA NA NA >3cm 10/16 5/16 1/16 0/16 0/19 4/19 12/19 5/19 NA: Uygulanamaz, ≤3cm myomlarda sütür kullanılmamıştır. *Adezyon skoru: 0= adezyon yok, 1= filmi ve vasküler olmayan adezyonlar, 2= vasküler olmayan ama kalın adezyonlar, 3= kalın vasküler olan ve barsak yapışıklığı olan Kaynak Nezhat, p 267 Çogu hasta ayaktan ameliyathanede degerlendirildi ve ertesi sabah taburcu edildi yine de bazilari ogleden sonra ve aksama taburcu oldu.
MYOMEKTOMI SONRASI UTERUS RUPTURU Dogurgan yasta olan ve ilerde hamilelik planlayan intramural myomu olan ve myomektomi ihtiyaci olan hastalar myometrial insizyonun duzgun kapatilmasi acisindan minilaparotomi veya standart laparotomi olmalidirlar. Laparoskopi icin cerrahin cok yetenekli olmasi gerekir. Sezaryenle dogum bu hastalar icin en guvenlisidir. Laparoskopik yaklasim saplı ve subserozal tumorler icin uygundur cunku kucuk intramural myomlar laparoskopi ile gorulmeyebilir. Ancak defektin tam kapanmasinin oneminin vurgulanmasi asla yetmez. Eger hasta ilerde cocuk dogurmayi planliyorsa 2-3 tek dikisin derin myometrial defektini kapatilmasi uygun degildir. Yakin zamanda rapor edilen laparoskopik myomektomi sonrasi uterin rüptür myometrial defektlerin usulune uygun kapatilmasi onemini vurgulamaktadir [47-49]. Riccardo Marana’nin grubu tarafindan Roma’da cekilen 27 haftalik uterusun dramatik bir rupture fotografi Journal of Minimally Invasive Gynecology Figür 12.1.21 Öncesinde Laparoskopik myomektomi olan 27 haftalık bir gebelikte posterior uterus rüptürü (Riccardo Marana M.D izni ile) agustos-temmuz sayisinda kapakta yer almistir. [50] Yeni bir calismada eski myomektomi yuzunden elektif sezaryen olan 15 hastada mymektomi yarasi gosterilmistir. [51] Daha once laparoskopik olarak myomektomi olan 5 hastada skar suture edilmesine ragmen; görülen skar dokusu hastalıklı sınırları olan ve incelmiş olarak tanimlasmistir. Laparotomi ile myomektomi olan 10 hastada skarlarin cogu simetrik, tek sirali, kalinlasmis ve miyometriumu saran kalin bir doku olarak sinirlanmistir. Acikca hemostazi saglamak icin kullanilan elektrokoter uterin ruptur icin etyolojik bir faktordur. LAM sonrasi spontan uterus rupturude bildirilmistir. [52] Bu vakalarda krom katgut uterin defektleri kapatmak icin kullanilmistir. Fakat bunun bu konjekturde bir rolu olup olmadigi bildirilmemektedir. Ozetle hastalar mutlaka hamilelik sirasinda olabilecek uterin ruptur ve hamilelik kaybi hatta kanamanın durdurulamaması dolayısı ile uterusun kaybı olabileceği konusunda bildirilmelidir. Bu hastalar mutlaka karin agrisi yonunden cok dikkatli bir sekilde izlenmelidir ve ağrılar ciddiye alınmalıdır. MYOMEKTOMI SONRASI HAMILELIK Acik veya laparoskopik cerrahi sonrasi hamilelik oranlari degisiklik gostermektedir. Daha once yapilan bir calismada laparoskopik veya abdominal myomektominin ureme sonucu bakimindan farklilik gosterilmedigi ortaya konulmustur [53]. Myomektomi sonrasi ureme sonuclarini etkileyen bir cok faktor vardir. Bunlar hastanin yasi, myomun sayisi, buyuklugu ve yerlesimidir. Retrospektif bir calismada çogunun laparotomi ile olan myomektomize 67 hasta incelenmistir. Sudick ve arkadaslari [54] 6’dan daha az myom eksizyonu yapilan hastalarda hamilelik oraninin daha yuksek oldugunu bildirmistir. Myom lokalizasyonu bu çalışmanın kriterlerine dahil edilmemeiş olmasına rağmen buyuk volumlu (>100ml) myomlari cikarilan kadinlarda daha yuksek hamilelik oranlari izlenmistir. Bu calismada yas onemli bir faktor olarak bildirilmemistir; çunku bu calismaya katilan hamile kalan (31.4±4.1 yas) ve kalmayan (33.8± 5.1 yas) kadinlarin yas ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunmamaktaydı. Fransa da Desol ve ark. [55] tarafindan yapilan calismada daha once laparoskopik myomektomi geciren 103 kadin incelendi. Bu calismada 3 yildir infertil olan 35 yastan kucuk, aciklanamayan infertiletesi olan hastalarda hamilelik orani daha yuksek saptandi. Çikarilan myomlarin sayisi, lokalizayonu ve buyuklugu ile hamilelik oranlari arasinda herhangi bir anlamlı bağlantı gosterilemedi. Otorlerin vardigi sonuca gore hastanın infertilite ile ilgili olan faktorleri, myomun karakteristik özelliklerinden daha onemli bulunmustur. Olufowobi ve ark. [56] İngilterede yaptigi arastirmada myomektominin semptomatik faydalarinin; 5 yillik uzun donem faydalarindan infertil grupta daha az (%36) oldugu gosterilmistirdir. 12-36 aylik izlem periyodunun ardindan infertil grubundan 17 hasta takipten cikmistir. 14 hastanin 2 (%14) tanesinda IVF girisimi basarili olmustur. IVF olmayan grupta 28 hastanin 13 unde %46 sinda do[al gebelik olusmustur. Bu sonuclar gostermektedir ki semptomatik gelisme ve fertilite basarisi fibroid olan bazi hastalarda mumkundur. Ayni zamanda otorlerin gorusune gore myomektomi ile ilgili tedavi planinda myomektominin riskleri, olasi basarisizligi hastalarin myomektomiye yonlendirilmeden once uygun bir bicimde degerlendirilmesi gercegini desteklemektedir. Otorlerin soyledigine gore ayni zamanda konsultasyon sirasinda verilen tavsiyelerin yayinlanan literaturden daha cok lokal bilgiler isiginda verilmesi gerektigidir. Intramural ve subseröz myomları olan 72 hastanın retrospektif analizinde, Marchionni ve ark. [57] italyada myomektomi öncesi gebe kalma oranı %28 iken cerrahi sonrası %70 saptanmıştır. Bu çalışma ile ilgili diğer veriler ise; operasyon öncesi ve sonrası için sırası ile gebelik kaybı oranı %69 a %25, canlı doğum oranı %30 a %75 olmuştur. Analizler ile anlaşılmıştır ki yaşın 30 yaşından küçük olması ve çıkarılan fibroidlerin sayısı obstetrik sonuçlar için anlamlıdır. Bu sonuçlar intramural ve subserozal myomları olan hastalarda abdominal myomektominin üreme performansına olumlu etkisi olduğunu göstermiştir. 131 hastayı kapsayan ve laparoskopik veya laparatomik myomektominin karşılaştırıldığı prospektif bir çalışmada Seracchioli ve ark. [58] gebelik oranları arasında farklılık bulunmamıştır (laparatomi grubunda %55.9, laparoskopi grubunda %53.6). Retrospektif bir araştırmada uterin arter embolizasyonu ile laparoskopik olarak fibroidlerin çıkarılması sonucu gebelik oranları karşılaştırılmış, Goldberg ve ark. [59] uterin arter embolizasyonu yapılanlarda preterm eylem oranının ve malprezentasyon oranının daha yüksek olduğunu saptamıştır.Uterin arter embolizasyonu sonrasındaki doğum sonrası kanama, kendiliğinden düşük oluşma oranı laparoskopik myomektomi ile benzer yüksekliğe sahiptir; ancak bu değişiklikler arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Fibroidi olan bayanlarda yapılan uterin arter embolizasyonu veya laparoskopik myomektomi sonrasında preterm eylem ve malpresentasyon riski açısından yüksek risk taşımalarını sağlamaktadır. Surrey ve ark. [60] myomektominin in vitro fertilizasyon ve oosit donasyonu sonuçları üzerine etkisini değerlendirmişlerdir. Bu çalışma sadece bir merkezde yapılmış olup, çalışmaya sadece kaviteye bası yapan intramural veya submukozal myomlar dahil edilmiştir. Toplamda 101 hasta myomektomi cerrahisine tabi tutulurken; 46 tanesinde histeroskopik rezeksyon, 55 tanesinde laparatomi ile myomektomi tercih edilmiştir. Yardımcı üreme teknikleri kullanılacak olan hastalarda klinik olarak önemli olabileceği düşünülen myomların cerrahi olarak çıkarılan grup ile kontrol grubu arasında implantasyon, devam eden gebelik veya gebelik kaybı arasında fark saptanmamıştır. Ne büyüklük ne de cerrahi yaklaşım sonucu değiştirmiştir. Dönor oositi kullanılan ve cerrahi myomektomiye giden grupta kontrol grubuna göre, biyokimyasal gebeliklerde artış olmadan, daha yüksek gebelik oranları saptanmıştır. Bu çalışmada boyut değil kavitenin bütünlüğü ve yaylanması cerrahi karar için kriter olarak seçilmiştir. Bu çalışmada operasyon sonrası kavitenin herhangi bir bozukluğa uğramaması ve olası bozukluğun tespiti için histeroskopi yapılması zorunlu olarak bahsedilmiştir. Yazarlar yapılan histerosalpingografi, histeroskopi ve transvajinal ultrasonografi arasında bulgular açısından uyum saptanmamasına vurgu ypmışlardır.Bekleneceği gibi abdominal myomektomiye giden hastalarda çıkarılan myomların ortalama boyutu ve sayısı daha fazladır. Ne devam eden gebelik ne de implantasyon oranları arasında oosit donasyonun olan veya olmayan gruplar arasında fark saptanmamıştır (Grup A – Histeroskopik rezeksyon: %86.7, %57.8; grup B – myomektomi: %84.6,%55.2; grup C – Cerrahiye alınmayan: %77, %49.1) Bu bulgular IVF-ET ye giden hastalar ile kontrol grubu arasındaki veriler ile benzerdir (grup 1: %61,%24; grup 2: %52,%26; grup 3: %53,%23). Oliveira ve ark. [61] Brezilyada kaviteye bası yapmayan uterus fibroidlerinin IVF-ET uygulamalarına olan etkilerini ileri incelemeye tabi tutmuşlardır. Ocak 2000 – Ekim 20001 arasında özel bir muayenehanede yapılan retrospektif bir çalışmada subserozal ve/veya intramural fibroidleri olan 245 bayan ile ultrasonda hiçbir myom bulgusu saptanmayan 245 bayan arasında karşılaştırma yapmışlardır. Fibroidin tipi, yerleşişm yeri, boyutu, sayısı kayıt edilmiş olup iki grup arasında IVF – ICSI sonuçları karşılaştırılmıştır. IVF – ICSI sonuçları ile sayı ve fibroidlerin yeri arasında ilişki saptanmamıştır. Subserozal veya intramural 4cm’den küçük myomları olan hastaların IVF-ICSI sonuçları (gebelik, implantasyon ve düşük oranları) açısından kontrol grubu ile fark saptanmamıştır. Intramural 4cm’den büyük fibroidi olan hastalarda ise 4cm’den küçük olanlara göre gebelik oranları daha düşük saptanmıştır. Fibroidi olsun olmasın doğum oranlarında istatistiksel bir fark saptanmamıştır (%31.5 ile %32 sırası ile). Yazarlar 4cm’den küçük intramural veya subserozal kaviteye bası yapmayan myomu olan hastalarda IVF – ICSI sonuçları açısından bir fark olmadığı görüşüne varmışlardır. Bu hastalara yardımcı üreme teknikleri uygulamaları başlamadan myomektominin bir faydası yoktur; ancak diğer taraftan 4cm’den büyük myomları olan hastalarda dikkat edilmelidir ve bu hastalara IVF – ICSI tedavisine başlamadan myomektomi önerilebilir. Özet olarak laparoskopik, laparatomi ile myomektominin veya hiç müdahele etmemenin gebelik oranlarına yarar sağladığına dair bir görüş birliği sağlanamamıştır. Semptomu olmayan hastaların çocuk arzusu da var ise tedavi öncesi myomektomi yapılması hala tartışmalıdır. Doktorlar bilmelidir ki her myomektominin %1 oranında histerektomiye dönme ihtimali vardır [4]. Yine olası bir adezyon veya enfeksyon oluşması da başlıbaşına infertilite nedenidir. Gebelik ve fibroidleri konu alan bir derlemede ‘’Gebelik sırasında fibroidlerin insidansı tam olarak bilinmemektedir; ancak %0.1 ile %12.5 arasında değişmektedir’’ olarak belirtilmiştir. Görünen o ki erken gebelikte oluşan kırmızı dejenerasyon dışında gebelik fibroidlerin boyuna veya sayısına etki etmemektedir. Buna rağmen fibroidler gebeliğe birkaç yol ile etki etmektedirler ki bunlar; karın ağrısı, düşük, malprezentasyon ve zor doğum en sık komplikasyonlarıdır. Fibroidlerin boyu, yerleşim yeri ve sayısı, plesenta ile ilişkileri kritik faktörlerdir [62]. 4cm’den büyük ve kavite ile ilişkili myomların gebe kalmaya veya bir gebeliği sürdürme ile ilişkide olacağı açıktır. Bizim uygulamamız gebelik isteği olan ve asemptomatik 6cm’den büyük myomları olan hastalarda tedavi öncesi myomektomi yapmaktır. Eğer hastalar semptomatik ise kendi semptomları için tedavi olmalıdırlar. Önemli olan jinekoloğun kendi kabiliyeti doğrultusunda minimal invazif girişimi düşünerek cerrahiye bağlaması; ancak bir sorun olursa laparatomiye dönmektek korkmamasıdır. |
Duyurular
Anket
E-Bülten
Hava Durumu
Ankara |
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
