TOTAL LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

GİRİŞ

Reich ve arkadaşları 1989’da ilk laparoskopi ile asiste vajinal histerektomi vakasını bildirdi. O zamandan bu yana, cerrahi tekniklerin ve enstrümanların gelişmesiyle paralel olarak histerektomi uygulamasında laparoskopi kullanımı artmıştır. Uterusun çıkarılması için kullanılan laparoskopik cerrahinin genişliğine göre çok sayıda laparoskopik histerektomi alttipi tanımlanmıştır. Laparoskopi yoluyla yardım edilen vajinal histerektomi (VH), vajinal histerektomiden önce adezyolizis ya da endometriozis eksizyonunu içermektedir. Laparoskopik asiste vajinal histerektomi (LAVH), uterin arter diseksiyonunu içermeden uterusun laparoskopik olarak aşağıya doğru diseksiyonunu ve kalan kısımın vajinal yoldan çıkarılmasını içermektedir.

 Laparoskopik histerektomi, kolpotomi ve kardinal ligamentler vajinal olarak diseke edilirken, diseksiyon uterin arterleri de içerecek şekilde genişletilerek LAVH den ayrılır. Total laparaskopik histerektomi (TLH) uterusun tamamen laparoskopik olarak çıkarılması, vajinal kafında yine laparoskopik olarak kapatılması olarak tanımlanır.

Histerektomide laparoskopinin esas avantajı abdominal yolla yapılabilecek bir operasyonun minimal invaziv bir şekilde yapılabilecek olmasıdır. Laparoskopik histerektominin endikasyonları abdominal histerektomi ile aynı şekildedir. Amerika birleşik devletlerinde her ne kadar TLH yapılma sıklığı artış gösterse de, minimal invaziv olarak gerçekleştirilen çoğu histerektomi LAVH ya da LH şeklindedir. Bu  bölüm TLH ye bir yaklaşım çeşidini tariflemektedir.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Laparoskopik cerraha açık ameliyatlardaki fonksiyonelliğe benzer etki sağlayan çok sayıda laparoskopik enstruman geliştirilmiştir. Damar oklüzyonu için , monopolar ve bipolar yakalama forsepsi, Harmonik® kesici (Ethicon Endo Cerrahi, Cincinnati, OH), Zımbalama/kesme aletleri, damar yapıştırıcı/kesici aletler (Ligasure™, Covidien, Mansfield,MA; Enseal®, Ethicon Endo Surgery, Cincinnati, OH) ve extrakorporeal sütür aletleri kullanılabilmektedir.

TLH için hazırlık aşamasında bütün hastalardan, major bir cerrahiyi ya da oldukça dik bir açıdaki Trendelenburg pozisyonunu tolere edebilme konusunda, kapsamlı bir hikaye alınması ve fizik muayene yapılması gerekmektedir. Rutin laboratuar testleri ; tam kan sayımı, serum elektrolitleri, yaşla uyumlu sağlık tarama testleri, ve 50 yaşın üstündeki kadınlardan elektrokardiyogram testlerini içermelidir. Pelvisin preoperatif görüntülemesi (ultrason ya da bilgisayarlı tomografi) uterin patolojinin yaygınlığını ve cerrahi planını etkileyebilecek ilişkili anatomik değişiklikleri ortaya koymak için yapılabilir.

Preoperatif mekanik bağırsak hazırlığı  (oral polietilen glikol solusyonu, ya da sodyum fosfat solusyonu± bisakodil) ince bağırsak ve kolon manipülasyonunu kolaylaştırarak intraoperatif pelvisin görünümü güçledirebilmektedir. Profilaktik antibiyotikler (Sefazolin 1 g, Sefotetan 1-2g ya da Klindamisin 800mg) insizyondan 30 dk önce , tromboemboli profilaksisi (pnömotik kompresyon araçları ve subkütan heparin) cerrahiden önce başlanmalıdır. Takip eden kısımda kullanılan cerrahi prosedür tanımlanmıştır(Ayrıca bakınız: Total Laparoskopik Histerektomi).

CERRAHİ TEKNİK

Genel anestezi uygulanmalıdır. Hasta, kollar vücüda doğru katlanıp, Allen tip ayaklıklar ( Allen Medikal Sistemleri, Cleveland, OH) kullanılarak alçak dorsal litotomi pozisyonuna alınmalıdır. Dirsekte hiperekstansiyon ve kollarda external rotasyondan sakınılmalıdır. Ardından abdomen hazırlanır ve Foley kateter yerleştirilir. Anestezi altında muayenede uterin boyut ve topografiye dikkat edilmelidir. Çeşitli uterin manipülatörlerden biri kullanılabilir. Kolpotomi halkası ya da başlığının kullanılması (V-Care®, Conmed Endocerrahi, Ut ica, NY; RUMI® ile KOH Colpotomizer, CooperSurgical, Trumbull, CT) proksimal vajina insizyonunu kolaylaştırabilmektedir. Alternatif olarak laparoskopik tenakulum ya da kolon anastomozu enstrümanlarının transvajinal yerleştirilmesi laparoskopik diseksiyon sırasında uterusu kaldırmak için kullanılabilmektedir.

            TLH için kullanılan trokarların boyut ve sayısı cerrahın tercihine göre değişebilmektedir. Ancak genelde TLH için umbilikusa yerleştirilen bir adet 12mm  ve bilateral rektus kası lateral sınırının dış kısmına yerleştirilen 5 er mm lik trokarlar gerekli olmaktadır. Uterin boyut ve patolojiye göre üçüncü bir 5mm trokar ya da ikinci 12mm trokar , alt abdomende orta hatta ya da umbilikal ve lateral trokarlardan eşit uzaklıkta olacak şekilde sağ ya da sol üst kadrana yerleştirilebilmektedir (Figür 4.1). Laparoskopik olarak vajinal kaf dikilmesi, sütür ve iğnenin giriş ve çıkışı için genellikle ikinci bir 12mm trokar girilmesini gerektirmektedir. Umbilikal porttan 10mm ya da 5mm laparoskop kullanılabilir.5 mm lik skopilerin, büyük myoma uteri ya da broad ligament myomu varlığında pelvik yan duvar diseksiyonu sırasında kolaylık sağlaması açısından umbilikal trokardan lateral trokarlara geçirilebilmesi gibi bir avantajı mevcuttur. Alternatif olarak aynı amaçla 0 derece skopi yerine 30 derece skopi de kullanılabilmektedir. Hasta oldukça dik bir açıda Trendelenburg pozisyonuna alınarak bağırsakların pelvis dışına çıkması sağlanır. Adezyonlar açılır ve normal anatomi elde edilir.

Broad ligamentin lateral yaprağı; round ligament ve infundibulopelvik ligament arasından açılır. Künt diseksiyon ile  retroperitoneal alan oraya çıkarılır. Round ligament koterize edilir ve ayırılır.Vezikouterin peritoneal refleksiyon uterus ortahattına doğru kesilerek broad ligamentin ön yaprağının lateral kısmı ayırılır .Buradan sonra posteriyor lateral pelvise geçilir ve pararektal alan açılır. Üreter broad ligamentin medial yaprağının iç yüzeyinde ortaya çıkarılmalı ya da transperitoneal olarak görülmelidir. Üreteri pelvik girişde lokalize etmek derin pararektal alana göre daha kolay olmaktadır .

Histerektomiyi kolaylaştırmak için adnekslerin yönetimine karar vermek önemlidir. Adneksiyel patoloji durumunda ya da planlanmış salpingooferektomi durumunda bir ya da her iki adneksin çıkarılması endikasyonu mevcuttur. İnfundibulopelvik ligament kibarca yakalanır ve aksi yöne traksiyona alınır. Üreterin görülebilmesini sağlayacak şekilde üreterin ön kısmında, ovaryan damarların altında, broad ligamentin medial yaprağında bir pencere açılır. Bu insizyon uterin istmusa doğru uzatılabilir. İnfundibulopelvik ligament, bipolar ve monopolar koter kombinasyonu ya da damar yapıştırıcı- kesici bir cihaz ile koagüle edilir ve kesilir .Eğer adnekslerin korunması planlanıyorsa fallop tüpü ve uteroovaryan ligament uterin fundusa yakın bir şekilde koagüle edilerek ayırılmalı. Görüntünün iyileştirilmesi adına adneksiyal yapıların diseksiyon alanı dışına çıkması ve parakolik alana itilebilmesi için broad ligamentin medial yaprağı pelvik üreterin hemen ön seviyesine kadar aşağı doğru insize edilmelidir. Prosedür karşı tarafta tekrarlanmalıdır.

Bilateral olarak vezikouterin peritoneal refleksiyonun insizyonu orta hatta birleştirilir ve mesane peritonu ön ve kaudal hatta traksiyona alınır . Uterin manipülatörün kolpotomi halkası ile beraber yukarı doğru itilmesi, mesanenin daha rahat görülebilmesini sağlar. Bilateral paravezikal alanların oluşturulması, mesanenin görülebilmesi ve vezikovajinal alanda yeterli diseksiyon alanının ortaya konmasını sağlar. Mesaneyi ön alt uterin segmentten, serviks ve proksimal vajinadan servikovajinal bileşkenin 1 cm altına kadar ayırmak için keskin diseksiyon kullanılır .

Uterin damarlar fazla olan yağlı ve areolar doku uzaklaştırılarak skeletonize edilir. Üreter  laterale çekilerek ve üreter direk görülmek suretiyle broad ligamentin medial yaprağı uterosakral ligamente kadar insize edilerek görüntü iyileştirilebilmektedir. Uterin istmus seviyesinde uterin arterler, bipolar ve monopolar koter kombinasyonu ya da damar yapıştırıcı- kesici bir cihaz ile koagüle edilir ve kesilir ). Kardinal ligamentler servikovajinal bileşke seviyesine kadar benzer şekilde ayrılır. Uterin manipülatör ve kolpotomi halkası kullanıldığında, uterosakral ligamentlerin proksimal vajinaya yapıştığı yerden ayırılmasına gerek kalmamaktadır. Eğer gerekli ise uterosakral ligamentler bu seviyede ayırılır ve vajinal kaf kapantılırken bu işleme dahil edilir.

Kolpotomi insizyonu ve uterusun çıkarılması çeşitli şekillerde yapılabilir. Bu aşama kolpotomi halkası içeren uterin manipülatörlerle kolaylaştırılabilir. Bu araçlar kolpotomi sırasında pnömoperitoneumun devamını sağlamak için distal vajinayı oklüde eden bir parçaya sahiptir. Bu vakalarda kolpotomi insizyonu, görülebilirlik açısından en uygun yerden, servikovajinal bileşkeden, kolpotomi halkasının önü, arkası ya da  yan tarafından yapılabilir . Vajinal insizyon monopolar koter kullanılarak yapılır ve servikovajinal bileşke etrafından devam edilir. Yan vajinal köşelerde, uterin arterin inen vajinal arter dalının korunması için bipolar kotere ihtiyaç duyulabilir. Vajende tıkaç oluşturacak bir aletin yokluğunda önce ön kolpotomi insizyonu yapılır, daha sonra uterusun öne doğru yatırılması ile bir yandan öndeki insizyon oblitere edilip pnömoperitoneum korunurken bir yandan arka insizyonun yapılması kolaylaştırılır. Kolpotomi tamamlandıktan  sonra uterus transvajinal olarak çıkarılıp yerine nemli bir kompres koyulabilir böylece vajenin kapatılması sırasında pnömoperitoneum korunmuş olur.

Alternatif olarak vajen kapatılması sırasında uterus vajende bırakılarak pnömoperitoneumun kaybı önlenebilir, vajen kapatıldıktan sonra uterus vajenden çıkarılabilir.  

            Vajinal kaf abdominal histerektomideki gibi devamlı-kilitli ya da sekiz şeklindeki , 0 ya da 2-0 absorbe edilebilen sütürlerle kapatılır. Alternatif olarak vajinal kaf vajinal yaklaşımla kapatılabilir bu durumda teknik olarak operasyon LH olarak sınıflandırılır. 10mm ve üzerindeki bütün laparoskopik portlar direk görüntü altında ya da geliştirilmiş iğne taşıyıcıları ( Carter-Thompson Closure System®, Cooper Surgical, Trumbull, CT) kullanılarak ,tek tek ya da sekiz sütür teknikleri ile ,1-0 geç absorbe edilen sütürler kullanılarak  kapatılmalıdır.

POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME

TLH ile major komplikasyon insidansı 2.2% civarındadır. Postoperatif bakım genellikle sorunsuzdur. Rutin tromboemboli profilaksisi hasta tamamen hareketli ve operasyon süresi uzamadı ise genellikle gereksizdir. Hasta anestezinin etkilerinden kurtulduğunda diyet cerrahi günü hızlıca başlanabilir, çoğu hastada da aynı gün ya da bir sonraki gün taburculuk düşünülebilir. Belirgin kan kaybı ya da sıvı replasmanı ihtiyacı olmadıkça rutin laboratuar değerlendirmesi gereksizdir. Gerekli olmamakla birlikte hastanın rahatı için mesanedeki Foley kateteri bir gece kalabilir. Mesane hasarı ya da geniş diseksiyon durumu yoksa ameliyattan hemen sonra bile çekilebilmektedir. Taburculuk için kriterler: kontrolsüz bir enfeksiyona ait bulgular olmaması, afebril olması, normal diyeti bulantı ya da kusma olmadan tolere edebilmesi, ve mesane fonksiyonlarını kazanmış olmasıdır. Laparoskopik insizyon alanları steril pansumanla 24-48 saat kapalı kalmalıdır. Vajinal insizyonun korunması diğer yaklaşımlarla yapılan histerektomilerle aynıdır ve postoperatif 6-8 hafta ilişkiden sakınılmalıdır.

Çok sık olmamakla birlikte, enerji kaynağı kullanan her türlü laparoskopik cerrahide olduğu gibi önemli bir postoperatif morbidite de, kalın ve ince bağırsaklardaki operasyon esnasında tanınmayan termal hasardır. Bu durum gecikmiş (48-72 saat) bağırsak perforasyonuna ve peritonite neden olabilmektedir. Bu nedenle bağırsak hareketleri geç geri dönen, abdominal distansiyonu olan, uygunsuz abdominal ağrı, ateş ve lökositozu olan hastalar dikkatli değerlendirilmeli ve klinik kötüleşme açısından takip edilmelidir.

TOTAL LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

Anestezi altında muayene yapılır ve uterin kavite ölçümlenir (bulgular tanımlanır). Standart teknik kullanılarak kolpotomi halkasıyla birlikte uterin manipulatör yerleştirilir. Umbilikusda 12mm insizyon yapılır ve Veress iğnesi yerleştirilir ve 2.5L CO2 ile batın şişirilir. 12mm lik laparoskopik trokar ve trokar kılıfı ardından da laparoskop  abdominal kaviteye yerleştirilir. Abdomen ve pelvis incelenir (bulgular tanımlanır). Sağ ve sol alt kadranlarda, inferior epigastrik damarların lateraline, ek 5mm insizyonlar yapılır ve 5mm laparoskopik trokarlar direk görüntü altında yerleştirilir.

            Round ligament yakalanır ve Broad ligament periton kaldırılarak kesilir. Retroperitoneal alan diseke edilir ve üreter görülerek  pararektal alan ortaya konur. Broad ligamentin medial yaprağındaki avasküler Graves alanında bir pencere yaratılır ve infundibulopelvik ligament skeletonize edilir, bipolar koterle koagüle edilir ve monopolar koterle (ya da damar kesici aletle) kesilir. Aynı prosedür kontrlateral taraf için tekrarlanır.

            Vezikouterin peritoneal katlantı kesilir ve mesane anterioru alt uterin segmentten, serviks ve proksimal vajenden keskin diseksiyon ile ayırılır. Daha sonra uterin damarlar bipolar koterle koagüle edilir ve monopolar koterle kesilir (ya da damar yapıştırıcı aletle koagüle edilir ve kesilir ). Aynı şekilde kardinal ligament servikovajinal bileşkeye kadar kesilir. Aynı prosedür karşı tarafta tekrarlanır.

            Monopolar koterle kolpotomi yapılır ve servikovajinal bileşke çepeçevre kesilir.  Uterus , tüpler ve overler transvajinal yoldan tam olarak çıkarılır. Vajinal kaf, sekiz şeklindeki sütürlerle 2-0 gecikmiş absorbabl sütür kullanılarak kapatılır . 12mm lik  laparoskopik trokar çekilir ve insizyon 1-0 gecikmiş emilebilen sütür kullanılarak sekiz şeklinde sütürlerle (Carter Thompson Closure System) kapatılır. Pnömoperitoneum boşaltılır ve kalan laparoskopik trokarlar çıkarılır. Cilt insizyonu standart teknikle kapatılır.

KOMPLİKASYONLAR

* Retroperitoneal alana girilerek üreterin görülmesi ve mesanenin proksimal vajenden yeterli miktarda ayırılması, üriner sistem hasarını azaltmada önemlidir (%1-2).

* Uterin ya da vaskülar pediküllerden hemoraji durumunda, termal enerjinin gelişigüzel kullanımından ya da hemoklip ve sütürlerin kör yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır.

* İnce ve kalın bağırsakta tespit edilmeyen termal hasar, gecikmiş bağırsak perforasyonu ve gecikmiş bağırsak fonksiyonları, abdominal distansiyon, uygunsuz abdominal ağrı, ateş, ve lökositoz ile prezente olur.